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ITALIA LAS VEGAS FESTIVAL 7 -11 MAGGIO 2008 NEVADA U.S.A
MODULO D’ISCRIZIONE Io sottoscritto ______________________________________________________________ con la presente chiedo di partecipare a titolo personale (o in qualità di referente per un gruppo) alla manifestazione ITALIA FESTIVAL che si terrà a LAS VEGAS NEVADA USA, dal 7 al 11 Maggio 2008. La Manifestazione organizzata dall’Accademia Internazionale dello Spettacolo ITALIA FILM, con sede a Napoli ,via Generale Biagio De Benedictis, 4, e sede operativa a Nocera Inferiore Via Giovanni Pascoli, 21. Ha come unico scopo quello di promuovere gli artisti Italiani in America, lo stesso riceverà dall’organizzazione, il biglietto A/R Napoli-Las Vegas, Ospitalità presso Il Casinò Grand’Hotel Gharly, e l’esibizione con due brani dal 7 al 11 sul palcoscenico allestito sul set dello spettacolo. Nella pagina seguente indicherò tutti i miei dati personali e i riferimenti a cui chiedo di essere eventualmente contattato.
Dichiaro che la canzone (indicare il titolo del primo brano) 1------------------------------------------------------------------------------ è opera di (nome e cognome di ogni autore del testo e della musica) -------------------------------------------------------------------------------
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e la canzone (indicare il titolo del secondo brano) 2------------------------------------------------------------------------------ è opera di (nome e cognome di ogni autore del testo e della musica) -------------------------------------------------------------------------------
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Firma dell’Autore o degli Autori _____________________________________________________________________________
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Il referente per la presente scheda di iscrizione è: (valida sia per artisti singoli che per i gruppi) Nome e Cognome ___________________________________________________ Indirizzo ___________________________________________________________ Città ___________________________________________________________ Telefoni ___________________________________________________________ E-mail __________________________________________________________ Nome del gruppo* ________________________________________________
* nel caso di iscrizione di un gruppo la richiesta è sempre fatta da una sola persona fisica, in questo caso quella che firmerà il presente modulo. Dichiaro di conoscere il Regolamento del programma e di conseguenza le specifiche dell’Art. 9 in materia di Liberatoria, di approvarlo in ogni sua parte e di allegare alla presente il materiale richiesto. Autorizzo l’Organizzazione della manifestazione “ITALIA FESTIVAL LAS VEGAS” al trattamento informatico e alla diffusione dei miei dati personali ai soli fini delle attività di spettacolo e di promozione artistica del presente concorso e comunque nel rispetto dell’Art. 11 della Legge 675/96 in materia di privacy.
FIRMA DEL RICHIEDENTE _______________________________________ .i ITALIA LAS VEGAS FESTIVAL
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